班医生感言：急诊临床思维影响医生一生——大胆不放胆 顾后又瞻前

    临床医生诊疗病人的基本程序是采集病史、查体、仪器检查、诊断、最后治疗。急诊外科诊疗过程与技术操作则不能完全套用以上程序。对于危重患者，往往抢救与诊断同时进行，之后有机会再仪器检查，如休克及生命体征不稳的，就是以抢救生命为先。创伤急诊更是有一定独特顺序的。

　　以开放性创伤的急救过程为例。除了先要遵守优先处理致命伤、初步控制生命指征、然后处理余下伤的总原则之外，更主要的是整个诊疗经过要体现出：为前接院前急救、后续病房急救做好果断的承上启下工作，形成一个完整的急救链条。我们运行的口诀是：大胆不放胆，顾后又瞻前。

　　所谓大胆不放胆，首先是对开放伤的接诊要大胆。如果看到胸开放伤员来诊，就被吓得马上开个住院单将伤员直接推向病房，把急诊当做中转站，让伤员在这列车只是路过，甚至不必停靠、直接转到下一站，唯恐伤员在急诊中出现闪失，显然不够大胆。大胆就是胸开放伤员来急诊后，应检查生命体征是否平稳，探查开放口是否与胸腔相通，若证实不通，只是胸壁受损，清创缝合便罢。其次是接诊时不放胆。即如果证实或者怀疑患者胸部开放口与胸腔相通，便要快速用纱布封闭创口，为住院开胸手术赢得最佳手术时机。假如仍然耗时逐层缝合，就会延误手术时机，或缝合后让患者回家，均很危险。因为胸腔开放伤受损的非心即肺，都是危及生命的重要器官。

　　所谓顾后又瞻前，是应在急诊时段既要顾及病房的后续治疗，还应前瞻搜集受伤的原因等资料。顾后就是在伤口处理上，对深部伤口，在不能排除脏器、血管、神经等损伤时，要为病房手术的后续治疗创造可能的最佳条件。例如四肢的开放伤口，涉及深部血管、神经、肌腱的清创缝合；由于设备、器械、时间所限，不能在急诊有效完成的，应该在见到创口的第一时刻，先结扎活动出血的血管，结扎的缝线应留有足够长度，最好是颜色突出的黑线，作为病房医生吻合时查找的标志。神经和肌腱也应如此，缝扎时须夹带周围组织少许，避免脱落。由于离断的肌腱、神经、血管在失去连续后弹性回缩，给后续手术带来了难度，这样做会有效降低后续难度。止血带的使用也要一开始就计算使用时间。止血带应在每1小时内有1分钟左右的放松时间，最好连续使用不超过4小时。

　　瞻前就是在有限的时间内，借助首诊平台，尽可能多地了解受伤的原因、着力部位、时间、伤后表现等，将信息向后续治疗平台传递。如楔入异物的伤口中异物的固定，宜在楔入物外空间用干净的器皿固定罩好，器皿不直接压在楔入物顶端，以防进一步楔入。切忌拔出后再包扎。

　　原因是楔入中等以上血管、神经或血窦类器官（肝脾肾）及周围的异物，一旦拔出不仅不能止血，还危及生命，而且处置程序也不理想。应在楔入周围扩创修补稳妥后，逐步剔除异物。只有携带异物入院，才能为转送途中保护受损器官不被触及打下基础。我们看到的记载有急诊医生关于就诊之前的伤前情况（是否有肝硬化肝质差）、受伤情况（受伤时的体位、受力大小）、伤后表现及演变过程（现场急救措施）等。这些前期工作都为转运以及专科治疗提供了便利的条件，达到建立完善的住院前创伤救治流程的目的，确保实现创伤急救一条龙绿色通道的真正畅通。